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滄州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則
第一章 總則
第一條 為加快推進我市城鎮職工基本醫療保險制度建設，規范做好城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發【1999】44號）和《河北省人力資源和社會保障廳關于進一步完善城鎮基本醫療保險若干政策的意見》（冀人社發【2011】53號）等有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。
第二條 城鎮職工基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、�；�、多層次、可持續的方針，基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市的城鎮職工基本醫療保險管理工作。各縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域的城鎮職工基本醫療保險管理工作。
各級醫療保險經辦機構提供基本醫療保險服務，負責基本醫療保險登記、個人權益記錄、基本醫療保險待遇支付等工作。
醫療保險經辦機構的人員經費和經辦基本醫療保險發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。
第四條 財政、審計、衛生、食品藥品監管、發展改革等有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保險工作。
第二章 覆蓋范圍
第五條 本轄區內的城鎮所有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其在職職工和退休人員（包括按國發【1978】104號文件規定辦理退職的人員），都要參加城鎮職工基本醫療保險。
第六條 具有本轄區城鎮常住戶籍，在勞動年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）可以參加城鎮職工基本醫療保險。
第三章 醫療保險登記
第七條 用人單位應當自成立之日起30日內向屬地社保經辦機構申請辦理醫療保險登記。辦理醫療保險登記時，須填報《滄州市城鎮職工基本醫療保險參保單位登記表》和《滄州市城鎮職工基本醫療保險參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:
1、營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；
2、國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；
3、會計憑證、賬簿、報表、職工工資發放名冊、退休人員養老金（退休金）發放名冊和批準退休文件；
4、銀行開戶許可證、開戶銀行及賬號。
第八條 用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到參保地社保經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。
第九條 工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向當地社保經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社保經辦機構通報個人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第十條 用人單位發生人員增加、減少、職工調動、職工退休等變動的，應自人員發生變動之日起30日內，憑有關證件和資料，到參保地社保經辦機構辦理醫療保險登記及變更手續。
第十一條 靈活就業人員應通過其寄存檔案的代理機構向參保地社保經辦機構申請辦理醫療保險參保登記和變更手續。
第四章 基本醫療保險費征繳
第一節 繳費基數和比例
第十二條 用人單位及其職工可以按照 “統帳結合”或“單建統籌”方式參加城鎮職工基本醫療保險。
（一）按“統帳結合”方式參保的，基本醫療保險費由用人單位按全部在職職工繳費工資之和的7.5%繳納；在職職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納。職工個人應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。
（二）按“單建統籌”方式參保的，基本醫療保險費由用人單位按全部在職職工繳費工資之和的5%繳納，在職職工個人不繳納基本醫療保險費。在職職工和退休人員均不建立醫療保險個人賬戶。
第十三條 職工工資收入按國家統計局列入工資總額統計的項目計算。
第十四條 職工工資收入高于全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費基數；低于全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數。
第十五條 全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資以省統計部門公布的數據為準。本實施細則中所指全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資，上半年按上二年度全省城鎮單位在崗職工平均工資計算，下半年按上年度全省城鎮單位在崗職工平均工資計算。
第十六條 在市級統籌過渡期間，基本醫療保險最低繳費基數采取逐年過渡的辦法進行統一：
（一）市本級、運河區、新華區、滄縣、東光縣、南大港，最低繳費基數按全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資核定。
（二）黃驊市、肅寧縣、獻縣、泊頭市，2013年和2014年度最低繳費基數分別按全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資80%、100%核定。
（三）任丘市、河間市、青縣、鹽山縣、孟村回族自治縣、海興縣、吳橋縣、南皮縣、中捷、黃驊港，2013年和2014年度最低繳費基數分別按全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資60%、80%核定。
（四）從2015年起，最低繳費基數統一按全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資核定。
第十七條 新成立的用人單位按上月發放的工資總額申報繳費基數。本年度新參加工作或調入的職工，以在單位領取的月工資收入申報繳費基數。因特殊情況工資總額無法確定的，按當地最低繳費基數核定其繳費基數。
第十八條 靈活就業人員可按照“統帳結合”方式參保，基本醫療保險費由個人按當地最低繳費基數的9.5%繳納，建立統籌基金和個人賬戶；也可按照“單建統籌”方式參保，按當地最低繳費基數的5%繳納，只建立統籌基金，不建立個人賬戶。
靈活就業人員繳納的基本醫療保險費應通過其寄存檔案的代理機構代收代繳。
第十九條 用人單位及其職工和靈活就業人員確定按照“統帳結合”或“單建統籌”方式參保后，年度內不得變更。需要變更參保方式的，可在繳納下年度基本醫療保險費時，到參保地社保經辦機構辦理變更手續。
（一）由“統帳結合”變更為“單建統籌”的，辦理變更手續后，從下年度起按5%的比例繳費，個人賬戶余額可以繼續使用。
（二）由“單建統籌”變更為“統帳結合”的，用人單位和靈活就業人員應按照辦理變更時的繳費基數的2.5%補繳參加“單建統籌”期間的基本醫療保險費。補繳的保費不補劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。
第二十條 失業人員在領取失業保險金期間，參加城鎮職工基本醫療保險，享受城鎮職工醫療保險待遇，應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。
第二節 繳費和待遇享受時間
第二十一條 基本醫療保險費原則上按自然年度一次性繳納。用人單位和靈活就業人員應當在每年9月至12月20日前一次性繳納下年度的基本醫療保險費。對參保人數較多或用工變動頻繁的企業，經參保地社保經辦機構批準，可按每半年或每季度繳納。按半年或季度繳費的企業須于上半年末或季末20日前繳足下半年或下季度的基本醫療保險費。
第二十二條 用人單位因不可抗力因素，按時足額繳納基本醫療保險費確有困難的，應向參保地社保經辦機構申請緩繳，經參保地社保經辦機構批準后，可暫緩繳納基本醫療保險費，但在一個繳費年度內最長不得超過3個月，且在同一年度內必須補足。逾期不繳的，按欠繳基本醫療保險費的有關規定執行。
第二十三條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納醫療保險費，并將繳納醫療保險的明細情況告知參保職工，接受職工監督。
第二十四條 用人單位及其職工從參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。單位新增首次參保職工，從繳費之日起3個月后享受基本醫療保險待遇。
第二十五條 靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險，從繳費之日起6個月后享受基本醫療保險待遇。
第二十六條 各類流動就業人員和工作調動的職工，在3個月內接續醫保關系的，視同連續參保，補繳保費后，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇；超過3個月接續醫保關系的，從補繳之日起設立6個月的醫療保險待遇等待期，等待期期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十七條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費或緩繳期滿仍未繳費的，從欠費之日起，其在職職工及退休人員暫停享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇。欠費時間在3個月以內的，補繳欠費和滯納金后，從補繳當月起恢復享受醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費用統籌基金予以支付；欠費時間超過3個月的，補繳欠費和滯納金后，從補繳次月起享受基本醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十八條 靈活就業參保人員和單位職工個人未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠費之日起暫停享受統籌基金支付的醫療保險待遇。欠費時間在3個月以內的，補繳欠費后，從補繳的次月起恢復享受基本醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付；欠費時間超過3個月的視為中斷參保，再次參保時須按規定補繳中斷期間的醫療保險費，并從補繳之日起設立6個月的醫療保險待遇等待期，中斷繳費和等待期期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十九條 用人單位及其職工和靈活就業人員補繳欠繳的基本醫療保險費，補繳基數和繳費比例按辦理補繳手續時的標準確定。
第三十條 用人單位發生轉讓、兼并、合并、分立、租賃、承包等經營機制變化的,接收或繼續經營者應承擔原單位及其職工的醫療保險責任，繼續繳納基本醫療保險費，補繳欠繳的基本醫療保險費及滯納金。
第三十一條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的基本醫療保險費，并按當年的繳費基數和繳費比例為在職職工繳足1年的基本醫療保險費；按全省上年度城鎮單位在崗職工平均工資作基數和單位繳費比例計算為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費；實行內退人員和承諾等退人員由用人單位和職工個人按當年的繳費基數和繳費比例一次性繳至法定退休年齡且達到規定繳費年限的基本醫療保險費。
第三節 基本醫療保險繳費年限
第三十二條 參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工基本醫療保險費的最低年限達到男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿15年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
第三十三條 職工基本醫療保險累計繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。
視同繳費年限是當地職工基本醫療保險制度實施前按國家規定計算的連續工齡或工作年限。
實際繳費年限是當地職工基本醫療保險制度實施后實際參保連續繳費的年限。
第三十四條 在市級統籌過渡期間，2013年達到法定退休年齡辦理退休手續的用人單位參保職工，基本醫療保險累計繳費年限應達到男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限按不少于10年核定，以后逐年遞增至滿15年。
第三十五條 靈活就業參保人員達到法定退休年齡辦理退休手續時，基本醫療保險累計繳費年限統一按男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿15年核定。
第三十六條 參保人員在年度內按法定程序辦理退休的，用人單位或代理機構應憑參保人員退休審批手續、社會保障卡（醫保證和IC卡）及時到參保地社保經辦機構辦理醫保繳費年限核定和在職轉享受退休人員基本醫療保險待遇手續，當年繳納基本醫療保險費的標準和個人賬戶計入標準不做變更，從次年起不再繳納基本醫療保險費。
第三十七條 參保人員退休時未達到基本醫療保險累計繳費和實際繳費年限的，應一次性補足所差年限的基本醫療保險費；不能一次性補足的，可繼續按在職人員身份繳費并享受相應待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
繳費年限不足的一次性補繳辦法：屬于用人單位的參保職工，由所在單位按本人辦理在職轉退休時的繳費基數和單位繳費比例一次性補繳；靈活就業人員由個人按辦理在職轉退休時的繳費基數和繳費比例一次性補繳。補繳的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，不分配個人賬戶。
第三十八條 從其他統籌地區轉入本市參加職工醫保的人員，其在原統籌地區參加職工醫保的實際繳費年限與轉入后的實際繳費年限合并計算。達到法定退休年齡時，繳費年限須達到本市規定年限，且在本市的實際繳費年限應不少于5年，方可享受退休人員醫療保險待遇。
第三十九條 本細則實施前已經享受退休人員醫療保險待遇的參保人員，不再按上述繳費年限規定補繳基本醫療保險費。
第四十條 本細則實施后新參保單位的退休人員，在當地職工醫保制度實施前退休的不再核定繳費年限；當地醫保制度實施后退休的，須按照繳費年限的規定，由所在單位按參保時的最低繳費基數和單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。補繳的保費全部劃入統籌基金，不分配個人賬戶。
第五章 個人賬戶建立與使用
第四十一條 按照“統帳結合”方式參加職工基本醫療保險的職工（包括靈活就業人員）建立個人賬戶。
第四十二條 個人賬戶資金的構成
（一）在職職工按本人繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，按以下規定比例劃入個人賬戶：
1、45周歲以下（含45周歲）的按本人繳費基數的1%劃入；
2、45周歲以上的按本人繳費基數的1.6%劃入；
3、退休人員按本人上年度基本養老金（養老保險統籌口徑）或退休金的4%劃入。
第四十三條 個人賬戶的使用范圍
（一）在定點醫療機構進行健康體檢的費用；非醫保診療項目和藥品的費用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等預防接種的費用。
（二）在定點零售藥店購買所需國藥【準】字號藥品，具有食藥監械、管械準字號的醫療器械，具有衛消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛食健字號的保健品以及計劃生育用品的費用。
第四十四條 個人賬戶由參保地社保經辦機構根據用人單位和個人繳費情況按照規定標準一次性劃入，年度內不作變更。用人單位和靈活就業人員欠繳基本醫療保險費時，個人賬戶停止劃入，補繳后再按規定補劃。
第四十五條 個人賬戶使用社會保障卡（醫保IC卡）管理，通過醫療保險計算機網絡系統與定點醫療機構和定點零售藥店結算。
參保人員的社會保障卡（醫保IC卡）丟失或損壞，應及時向參保地社保經辦機構掛失，并按規定辦理補卡手續。掛失前其卡被冒用的，造成的個人賬戶金額損失由其本人承擔。
第四十六條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承，但不得提取現金。
第四十七條 按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的參保人員，其個人帳戶資金按繳費期一次性撥付至用人單位，由用人單位負責支付給本人。
第四十八條 職工基本醫療保險關系遷移到其他統籌地區，個人賬戶可隨其醫療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性支付給本人。
第四十九條 職工基本醫保關系終止的，個人賬戶余額一次性支付給本人。
第五十條 參保人員死亡的，需在30日內憑死亡證明、社會保障卡（醫保證和IC卡）到參保地社保經辦機構辦理醫療保險注銷手續，個人帳戶的結余資金一次性支付其法定繼承人。
第六章 統籌基金建立與支付標準
第五十一條 用人單位和參保人員繳納的基本醫保費，扣除劃入個人賬戶的部分后作為基本醫療保險統籌基金，由參保地醫保經辦機構統一管理使用。
第五十二條 符合我省城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的住院醫療費用（包括急診搶救）、慢性病和重癥門診醫療費用，按照規定從基本醫療保險統籌基金中支付。超出“三個目錄”規定范圍的醫療費用統籌基金不予支付。
第五十三條 住院醫療保險待遇
（一）統籌基金起付標準：按本市定點醫療機構的不同等級，首次住院的起付標準為：三級定點醫療機構900元；二級定點醫療機構600元；一級定點醫療機構300元。參保人轉診轉院到不同醫院住院治療的，分別計算住院起付標準。
參保人員在一個年度內多次住院的，且上次住院醫療費超過統籌基金起付標準的，第二次住院的起付標準在上述標準基礎上減半；第三次及以上住院的起付標準為三級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構200元，一級定點醫療機構100元。
參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫療費未超過統籌基金起付標準的，不視為一次住院。
（二）統籌基金支付比例：起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工90%，退休人員93%。
1、使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。
2、屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。
3、參保人員單次住院使用體內置換人工器官、體內置放人工材料和一次性醫用材料的費用，按下列標準分段分比例累計支付：總額在5000元及以下的，個人先自付10%； 5000元-10000元（含10000元）的，個人先自付15%；10000元-20000元（含20000元）的，個人先自付20%；20000元-30000元（含30000元）的，個人先自付30%；30000元以上的個人先自付40%。參保人員先按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。
（三）按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的參保人員，在本人選定的醫療機構發生的符合政策規定的醫療費用，統籌基金起付標準和支付比例按本市同等級定點醫療機構標準執行；因病情需要轉往非選定的醫療機構就醫的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的規定執行。
（四）經批準轉往外地醫療機構就醫的，統籌基金起付標準為1300元，統籌基金支付比例在本市定點醫療機構支付比例基礎上降低10%。
（五）參保人員因急診搶救在本市非定點醫療機構就診住院的，統籌基金支付標準按本市同等級定點醫療機構支付標準執行。
（六）參保人員短期出差、探親、學習培訓或旅游度假等期間，在外地突發疾病并就地緊急診治住院的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的標準執行。
第五十四條 慢性病門診醫療保險待遇
（一）慢性病病種范圍：本市確定的門診慢性病病種（20種）為：陳舊性心肌梗塞，高血壓性心臟病，高血壓腎病，冠心病心功能不全，腦梗塞，腦溢血后遺癥，糖尿病合并冠心病，糖尿病合并腎病，糖尿病合并視網膜病變，糖尿病合并白內障，糖尿病合并肢體感染、潰爛，肺心病心功能不全，肝硬化，帕金森氏病、帕金森氏綜合癥綜合癥，心臟瓣膜置換術后抗凝治療，類風濕性關節炎致關節畸形伴功能障礙，精神分裂癥，再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，甲狀腺機能亢進。
（二）申報認定程序：慢性病每年組織認定一次，申請人須填報《滄州市職工基本醫療保險慢性病申請表》，提供近期的疾病診斷證明及相關病歷資料，并參加當地人力資源和社會保障行政部門組織的慢性病專項體檢。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的慢性病門診醫療待遇。
（三）統籌基金支付標準：在一個年度內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工70%，退休人員73%。單個病種年度累計統籌基金最高支付限額為1500元，每增加一個病種增加500元，年度累計最高支付限額為3000元。
第五十五條 重癥門診醫療保險待遇
（一）重癥病種范圍：惡性腫瘤放化療，尿毒癥透析治療，組織器官移植術后抗排異藥物治療。
（二）申報認定程序：符合條件的參保人員應持相關病歷復印件、近期檢查檢驗報告單、疾病診斷證明、醫生治療方案、社會保障卡（醫保證和IC卡）等資料到參保地醫保經辦機構申報，經審核認定后，按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。重癥認定期限為一年，到期后需要繼續治療的應重新審批。
（三）統籌基金支付標準：在本人選定的定點醫療機構門診治療認定的重癥，一個年度內個人只支付一次選定定點醫療機構的首次住院起付標準，起付標準以上符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例按照住院規定執行。
第五十六條 統籌基金最高支付限額：在一個年度內統籌基金累計最高支付限額為7萬元。
第七章 醫療服務與就醫管理
第五十七條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。
第五十八條 在本市行政區域內依法開業并自愿承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售藥店，可向當地人力資源和社會保障行政部門申請醫療保險定點資格。
第五十九條 縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本轄區內定點醫療機構和定點零售藥店資格初審，提出初步意見，報市人力資源和社會保障行政部門審批。
第六十條 各級醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構和零售藥店中選擇確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務協議，辦理計算機聯網。
各縣（市、區）原確定的定點醫療機構和定點零售藥店，經市人力資源和社會保障行政部門復核認定后，統一為全市定點醫療機構和定點零售藥店。
第六十一條 參保人員持社會保障卡（醫保證和IC卡）可自主選擇到全市任何一家定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。
第六十二條 門診慢性病和重癥參保人員，應在參保地醫保經辦機構指定的定點醫療機構中自主選定一家作為本人慢性病或重癥門診治療定點醫療機構，按自然年度一定一年不變，需要變更門診定點醫療機構的，可于每年12月份到參保地醫保經辦機構辦理變更手續。
慢性病、重癥參保人員應持社會保障卡（醫保證和IC卡）到本人選定的定點醫療機構門診治療相應疾病，并使用認定病種范圍內的藥品和診療項目。在門診治療其他疾病或使用超出病種范圍的藥品和診療項目的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十三條 參保人員患病需要住院治療的，應就近到參保地定點醫療機構就醫。因病情需要到本市范圍內的非參保地定點醫療機構就醫的，須先到參保地醫保經辦機構辦理跨縣（市、區）就醫登記備案手續。未辦理登記備案手續而自行到非參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十四條 參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示身份證和社會保障卡（醫保證和IC卡）。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續，并向定點醫療機構預交一定數額的押金，用于支付應由個人承擔的醫療費用。押金數額由定點醫療機構根據病情確定。
參保人員未按規定使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十五條 定點醫療機構在收治參保人員住院時，應認真核驗住院患者的參保身份，切實做到人、證、卡相符，防止冒名住院。核實無誤后，再辦理入院登記手續，并與參�；颊吆炗喿≡簠f議書，及時準確地將參�；颊呔歪t的相關信息通過醫療保險計算機網絡上傳至屬地醫保經辦機構。
第六十六條 各級醫保經辦機構應對在轄區內定點醫療機構住院治療的參保人員進行稽核，如有疑問應及時通知患者參保地醫保經辦機構。
第六十七條 定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險政策及有關規定，規范醫療服務行為；要嚴格掌握入院、出院標準，不得無故拒絕、推諉或滯留參�；颊�；在為參�；颊咛峁┽t療服務時，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；應當盡可能使用基本醫療保險支付范圍內的藥品、診療項目、醫療服務設施，必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫療服務設施和昂貴特殊醫用材料的，應事先征得參�；颊呋蚣覍俚耐獠⒑炞�，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務；要嚴格遵守藥品處方限量管理規定，主動為參�；颊咛峁┟咳蔗t療費用明細清單。
第六十八條 參保人員因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查、治療的，應由定點醫療機構醫�？铺顖蟆锻鈾z外治審批表》到屬地醫保經辦機構辦理審批手續。未辦理批準手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第六十九條 參�；颊咧斡鲈簳r，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院費用結算清單并簽字。未經患者或其親屬核實簽字的醫療費用，統籌基金不予支付。
第七十條 定點醫療機構應嚴格執行出院帶藥限量規定，并應在出院當日結清個人應負擔的醫療費用。參�；颊叱鲈簬幜繛椋杭毙约膊〔坏贸^3日量，慢性病不得超過7日量，中草藥不得超過7劑量，且不得帶注射劑（針劑）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統籌基金不予支付。
第七十一條 經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在本市定點醫療機構進行診治的危重病參�；颊�，可以申請辦理市外轉診轉院。
申請辦理市外轉診轉院的程序是：由參保地最高級別的定點醫療機構主管醫師填寫《滄州市城鎮基本醫療保險市外轉診轉院審核申請表》，科主任簽署意見，醫�？茖徍松w章，報同級醫保經辦機構核準備案后，方可轉往市外醫療機構診治。因病情危急需要轉診轉院的，可先行轉院，但應在3個工作日內補辦轉診轉院審批手續。參保人員轉往本市以外醫療機構就醫，原則上限定在北京、天津、石家莊等地三級醫保定點醫療機構。
參保人員轉外就醫應一次一審批，不得借一次轉外審批，在外地多次住院治療。經批準轉院的參�；颊咴谵D入醫院出院后，按照該院醫囑繼續到本院復診的，不需再到市內定點醫療機構辦理轉診轉院手續，可持核準轉入醫院的醫囑直接到參保地醫保經辦機構辦理審批手續。
未辦理轉診轉院審批手續而自行到外地醫療機構就醫所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第七十二條 用人單位常駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置（常年居�。┑耐诵萑藛T，可在參保登記時或于每年12月份由所在用人單位到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記備案手續。
第七十三條 異地居住的參保人員須領取《滄州市城鎮職工基本醫療保險異地居住就醫申請表》，并選擇1至3家居住地醫療保險定點醫療機構，作為本人住院定點醫療機構，其中一家作為本人慢性病或重癥門診定點醫療機構，一定一年不變。需要變更定點醫療機構的，可于每年12月份到參保地醫保經辦機構辦理定點變更手續。
第七十四條 異地居住的參保人員患病就醫，應到本人選定的醫療機構就醫，并在入院3日內（節假日順延）由用人單位或本人向參保地醫療保險經辦機構備案。因病情需要轉往居住地非選定醫療機構治療的，應由所選定的醫療機構開具轉診轉院證明，并在入院3日內（節假日順延）報參保地醫保經辦機構備案。未辦理備案手續所發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。
第七十五條 異地居住的參保人員返回參保地居住的，應及時向參保地醫保提出書面申請，辦理注銷異地居住就醫的有關手續。
第七十六條 靈活就業參保人員不予辦理異地居住就醫登記備案手續，已辦理退休的除外。
第七十七條 參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院3日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構登記備案，待病情穩定后應及時轉入定點醫療機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第七十八條 參保人員短期出差、學習培訓或旅游度假等期間，突發疾病在外地醫療機構緊急診治住院的，應在住院3日內（節假日順延）通知參保地醫療保險經辦機構并辦理備案手續。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第七十九條 參保人員住院治療過程跨年度的，按出院時間確定其醫保待遇支付年度。如參�；颊弋斈甓劝l生的醫療費用較高，可自愿在當年的12月底辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同年度分別計算。
第八十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的；
(四)在國外以及港、澳、臺地區就醫的；
(五)按有關政策規定不予支付的其他情形。
第八章 醫療費用報銷與結算
第八十一條 參保人員在本市范圍內定點零售藥店購藥的費用，使用社會保障卡（醫保IC卡）中的個人賬戶資金或現金直接結算。
第八十二條 參保人員在定點醫療機構發生的慢性病或重癥門診醫療費用、住院醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人使用社會保障卡（醫保IC卡）中的個人賬戶資金或現金結算；應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記賬與屬地醫保經辦機構按規定結算。
參保人員發生無責任方的意外傷害住院費用先由患者現金墊付，經參保地醫保經辦機構調查審核確認后，再由其住院醫療機構按規定審核結算。
第八十三條 各級醫保經辦機構按照總量控制、定額管理、按項目付費、按總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種結算方式與轄區內的定點醫療機構進行結算。
第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店應于每月10日前將上月參保人員發生的醫療費用及有關資料報屬地醫保經辦機構審核。醫保經辦機構在收到費用資料后20個工作日內，按結算辦法的規定將應由統籌基金和個人賬戶支付的合理醫療費用按90%撥付，其余10％留作服務質量保證金，根據年終考核情況再予撥付。
第八十五條 各級醫保經辦機構按季度或半年將墊付的不屬于本縣（市、區）醫保經辦機構支付的職工基本醫療費用結算情況報市醫保經辦機構，由市醫保經辦機構統一組織相互核算。
第八十六條 急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。住院前的普通門診醫療費用不能與住院醫療費用合并計算。
參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的急診搶救醫療費用由統籌基金按住院有關規定標準支付。
第八十七條 用人單位及其職工和靈活就業參保人員欠繳基本醫療保險費時，定點醫療機構仍應按本細則的規定履行醫保有關手續。欠費期間發生的住院醫療費用全部由個人墊付，統籌基金不予支付。用人單位及參保人員在規定的時限內補繳保費后，醫保經辦機構再通知定點醫療機構為其辦理醫保結算手續。
第八十八條 參保人員因急診搶救在非定點醫療機構以及在外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起60日內，由用人單位經辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復印件）、社會保障卡（醫保IC卡）、診斷證明、病歷復印件（出院小結、首頁、住院病歷、醫囑單等加蓋醫院公章）、有效票據、費用明細總清單、相關審批或登記備案手續等資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。按規定報銷的醫療費用由參保地醫保經辦機構通過銀行轉賬方式撥至本人社會保障卡（醫保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。超過60日不辦理審核報銷的，醫保經辦機構不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。
第九章 市級風險調劑金建立與使用
第八十九條 為防范基金風險，確保醫療保險基金的正常運行和參保人員待遇的落實，本著預算管理、基金調劑、風險共擔的原則，建立市級醫療保險風險調劑金制度。
第九十條 市級在社會保障資金財政專戶下設立“醫療保險風險調劑金”專戶，實行收支兩條線，�？顚Ｓ�，接受審計、財政部門監督。
第九十一條 市級風險調劑金按各縣(市、區)和市本級上年度應征繳統籌基金總額的10%提取。各縣(市、區)和市本級經同級人力資源和社會保障部門、財政部門審核后，按規定比例在每年的第一季度一次性向市“醫療保險風險調劑金”專戶上解。
第九十二條 風險調劑金調劑的范圍：因政策調整、發生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災害等非管理原因導致醫療保險基金當期收不抵支的，可先申請使用風險調劑金解決。年度使用風險調劑金的總額原則上不超過各自累計上繳調劑金額度的2倍，不足部分從當地歷年基金結余中解決，仍有缺口的由同級政府負責解決。
第九十三條 有下列情形之一的，經市人力資源和社會保障部門、財政部門核實，風險調劑金不予調劑：
(一)未按時足額繳納市級風險調劑基金的；
(二)未嚴格執行全市醫療保險統一政策的；
(三)未完成當年醫療保險擴面征繳計劃任務的；
(四)擅自調整醫�；鹗罩ьA算的；
(五)玩忽職守、疏于管理，造成醫療保險基金重大損失的；
(六)同級財政年初預算不足及配套資金不能及時到位的。
第九十四條 風險調劑金申請撥付程序。符合市級風險調劑金申請條件的縣（市、區），同級人力資源和社會保障、財政部門于一個年度結束后一個月內提出書面申請，經市醫療保險經辦機構審核后，報市人力資源和社會保障、財政部門審批。符合條件的，由市人力資源保障部門會同財政部門將風險調劑資金撥付到縣(市、區)財政醫療保險基金專戶。市本級申請使用風險調劑金的，由市醫保經辦機構提出補助報告，經市人力資源社會保障行政部門和市財政部門審核同意后使用。
第九十五條 市人力資源和社會保障部門、財政部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據市級風險調劑金的使用情況，適時調整風險調劑金使用范圍和籌資比例，報市政府批準后執行。
第十章 法律責任
第九十六條 用人單位不辦理醫療保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第九十七條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社保經辦機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
第九十八條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門依據情節輕重進行通報批評，限期整改，責令中止3至12個月醫保服務資格；拒不整改或整改無效的，由醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫療保險基金的，依據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。
（一）未認真核驗身份證明和社會保障卡（醫保證和IC卡）導致他人冒名住院的；
（二）將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的；
（三）利用參保人員的醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫�；鸬�；
（四）采取虛記費用、重復收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費用票據等手段騙取醫療保險基金的；
（五）不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的；
（六）違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫療保險基金損失的；
（七）允許使用醫保個人賬戶資金購買規定范圍外的日用品或利用社會保障卡（醫保IC卡）合謀套取現金的；
（八）進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷等，套取醫�；鸬�；
（九）轉借醫療保險POS（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用個人賬戶基金進行結算的；
（十）違反醫療保險有關政策法規的其他行為。
第九十九條 參保人員有下列行為之一的,由醫保經辦機構依據情節輕重進行約談或通報批評，調整其社會保障卡（醫保IC卡）使用結算方式，由持卡就醫即時結算改為個人全額墊付后再報銷；騙取醫療保險待遇的，依據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。
(一)將本人的社會保障卡（醫保證和IC卡）轉借他人使用，進行看病就醫購藥的；
(二)冒用他人的社會保障卡（醫保證和IC卡）看病就醫購藥的；
(三)采取重復就診或偽造、變造病歷、處方、診斷證明、醫療費用票據等方式騙取醫�；鸬�；
(四)利用醫療保險基金在定點醫療機構、定點零售藥店購藥進行非法倒賣的;
(五)違反醫療保險有關政策法規的其他行為。
第一百條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行醫療保險法定職責的；
（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；
（五）有違反醫療保險法律、法規其他行為的。
第十一章 附則
第一百零一條 根據本市經濟社會發展及城鎮職工基本醫療保險基金收支情況，市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門可以對職工基本醫療保險的繳費標準、待遇支付標準等提出調整意見，經市政府批準后實施。
第一百零二條 本實施細則由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
第一百零三條 本實施細則自2012年10月1日起施行，有效期至2017年9月30日。以前制定的有關城鎮職工基本醫療保險政策與本細則不一致的，以本細則為準。
