滄州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法

第一章 總則

第一條 為完善城鎮職工生育保險制度，增強生育保險基金抗風險能力，保障女職工的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》和《河北省城鎮職工生育保險暫行辦法》（冀政【2007】34號）等有關法律法規，結合本市實際，制定本實施辦法。

　　第二條 城鎮職工生育保險實行市級統籌、分級管理。在全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統。 

第三條 本市行政區域內所有參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位，都應當參加城鎮職工生育保險，按照規定繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工生育保險管理工作。各縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的城鎮職工生育保險管理工作。各級醫療保險經辦機構具體承辦本轄區內的城鎮職工生育保險工作�！�

財政、衛生、審計、人口和計劃生育、發展改革等有關部門在各自職責范圍內負責有關的城鎮職工生育保險工作。

第二章 生育保險基金

第五條  生育保險基金由下列各項構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金的利息；

（三）延遲繳納生育保險費的滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

第六條 用人單位需繳納的生育保險費，應與基本醫療保險費同時繳納。生育保險的繳費基數與基本醫療保險的繳費基數相同，機關、事業單位生育保險繳費比例為0.4%，其他用人單位生育保險繳費比例為0.8%。 

第七條 生育保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占或挪用。

第三章 生育保險待遇

第八條 生育保險待遇包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用、法律法規規定的其他項目費用和生育津貼，從生育保險基金中支付。

第九條 女職工生育期間發生的檢查費、接生費、手術費、床位費、藥品費等生育醫療費用，生育保險基金實行限額支付，限額以內按實際發生的醫療費用支付，超出限額部分由個人自付：

（一）自然分娩的2000元；

（二）人工干預分娩（手剝胎盤術、子宮破裂、產鉗助產術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術分娩）的最高支付限額2500元；

（三）剖宮產的3000元；

（四）剖宮產伴子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、子宮切除術、闌尾切除術、輸卵管結扎術等其他手術的3500元。

第十條 職工因實行計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、終止妊娠、輸卵（精）管結扎及復通術所發生的醫療費用，生育保險基金實行限額支付，限額以內按實際發生的醫療費用支付，超出限額部分由個人自付：

（一）懷孕滿4個月以上終止妊娠的800元；

（二）懷孕未滿4個月終止妊娠的400元；

（三）放置（取出）宮內節育器術的50元；

（四）皮下埋植（取出）術100元；

（五）輸精管結扎術的300元；

（六）輸卵管結扎術的500元；

（七）輸精（卵）管復通術的1500元；

（八）職工因治療計劃生育手術并發癥發生的醫療費用，年度內最高支付限額3000元。

第十一條 男職工未就業配偶生育或實施計劃生育手術發生的醫療費用實行定額補助，補助金額為上述標準的50%。

第十二條 女職工因生育（分娩期間除外）引起的并發癥治療或產假期間治療其他疾病發生的醫療費用，按照本市職工基本醫療保險相關規定執行（不含男職工未就業配偶）。

第十三條  生育保險基金不予支付下列費用：

（一）早孕反應及保胎發生的醫療費用；

（二）不孕癥治療發生的醫療費用；

（三）因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成終止妊娠的醫療費用；

（四）嬰兒發生的各項費用；　　

（五）女職工生育或職工實施計劃生育手術及男職工配偶生育或實施計劃生育手術，因醫療事故發生的醫療費用；

（六）不具備臨床剖宮產手術指征，職工個人要求實施剖宮產術的，超出自然分娩定額標準的醫療費用；

（七）因未采取避孕節育措施（避孕節育措施指放置宮內節育器）造成懷孕而實施終止妊娠的；　　

（八）違反國家和省計劃生育規定生育的醫療費用；

（九）女職工及男職工配偶出國或者在港、澳、臺地區生育發生的醫療費用；　　

（十）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）發生的費用；

（十一）其他應當由個人負擔的醫療費用。

第十四條　女職工計劃內生育或者終止妊娠，在下列休假時間內享受生育津貼：

（一）懷孕未滿4個月流產的，產假15天；

（二）懷孕滿4個月以上流產的，產假42天；

（三）生育產假98天，其中產前可以休假15天；

（四）難產的，增加產假15天；

（五）生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。

女職工生育同時符合難產、多胞胎生育的，增加的產假天數累加計算。

生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資（以繳費基數為計算依據）除以30再乘以產假天數計算，由生育保險基金支付。

第十五條 機關、事業單位女職工生育或終止妊娠，不享受生育津貼，休假期間工資由用人單位照發。

第十六條 用人單位按時足額繳納生育保險費的，其職工（含男職工未就業配偶）從單位繳費的次月起享受本辦法規定的生育保險待遇。

第十七條 用人單位新增人員或中斷繳費后再次參保的人員，從繳費到賬之日起連續繳費滿10個月（不含補繳）后，方可享受生育保險待遇;連續繳費不滿10個月的，生育保險基金只支付生育醫療費用，其生育津貼由用人單位支付。

第十八條 用人單位欠繳生育保險費的，從欠費之日起其職工暫停享受生育保險待遇。欠費時間在3個月內的，按規定補繳保費和滯納金后，可連續享受生育保險待遇；欠費時間超過3個月的，按規定補繳保費和滯納金后，從補繳的次月起恢復享受生育保險待遇，中斷繳費期間不享受生育保險待遇。

第四章 生育保險管理

第十九條 生育保險實行定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構（以下統稱定點服務機構）管理。定點服務機構由市人力資源和社會保障行政部門負責認定，各級醫保經辦機構與生育保險定點服務機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十條 女職工妊娠6個月內應向用人單位（男職工配偶妊娠6個月內應向男職工用人單位）提交本人結婚證、生育證原件和復印件、妊娠診斷證明、《圍產保健手冊》、身份證（男職工配偶提交夫妻雙方身份證）原件和復印件、社會保障卡（醫保證和IC卡）等材料，由用人單位填報《滄州市城鎮職工生育保險就醫登記表》，并持以上資料及時到參保地醫保經辦機構辦理生育保險就醫登記備案手續。

第二十一條 女職工終止妊娠（未采取避孕節育措施造成懷孕而實施終止妊娠除外）或職工實施計劃生育手術的，應在就醫前10天由用人單位持職工本人身份證原件和復印件、社會保障卡（醫保證和IC卡）、結婚證原件和復印件、生育證原件和復印件、檢查報告單、診斷證明和用人單位出具的計劃生育證明等材料到參保地醫保經辦機構辦理就醫登記備案手續。

第二十二條 女職工生育或者職工實施計劃生育手術時，應持本人身份證和社會保障卡（醫保證和IC卡）、《滄州市城鎮職工生育保險就醫登記表》到參保地生育保險定點服務機構就醫。未在定點服務機構生育或者實施計劃生育手術的醫療費用，生育保險基金不予支付。

第二十三條 女職工生育或職工實施計劃生育手術，在定點服務機構發生的住院或門診醫療費用，使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理結算手續。應由個人負擔的部分，由本人與定點服務機構現金結算；應由生育保險基金支付的部分，由定點服務機構與屬地醫保經辦機構結算。

第二十四條 定點服務機構應按月將上月生育保險發生的費用報屬地醫保經辦機構，醫保經辦機構按規定審核并支付費用總額的90%，其余10%作為服務質量保證金，根據年度考核情況再行結算。 

第二十五條 生育保險基金支付生育醫療費用的范圍，按照我省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行。超出范圍的醫療費用，生育保險基金不予支付。

第二十六條 女職工因公出差、探親、休假，或派駐異地工作等期間需在外地生育分娩的，應在入院前（急產在入院后3個工作日內，節假日順延）通知用人單位到參保地醫保經辦機構辦理登記備案手續。在外地生育的醫療費用由個人墊付，出院后60日內由用人單位持下列資料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續：

（一）本人的身份證、結婚證、生育證原件及復印件；

（二）嬰兒出生或死亡醫學證明原件和復印件；

（三） 終止妊娠術的醫學證明（須注明妊娠起止時間）； 

（四）計劃生育手術醫學證明；

（五）病歷復印件、費用明細總清單、醫療費用有效票據。

第二十七條 女職工生育或職工實施計劃生育手術住院辦理轉診轉院的，按本市基本醫療保險轉診轉院的有關規定執行。

第二十八條 經縣級以上人口和計劃生育部門組織專家鑒定，確定為計劃生育手術并發癥的，自鑒定之日起30日內，向用人單位提交本人鑒定為并發癥證明的原件和復印件，身份證和社會保障卡（醫保證和IC卡），由用人單位填報《滄州市城鎮職工生育保險計劃生育并發癥備案表》，并持以上材料及時到參保地醫保經辦機構辦理備案手續。

第二十九條 男職工配偶生育或實施計劃生育手術，應到本人選擇的定點服務機構就醫，其發生的醫療費用先由個人墊付，治療終結后，憑男職工單位及配偶戶口所在地居民社區或村委會出具的無工作單位的證明、夫妻雙方身份證及男職工的社會保障卡（醫保證和IC卡），并按第二十六條規定的時間、程序及應提供的相關材料，由男職工單位為其辦理醫療費用報銷手續。

第三十條 按規定享受生育津貼待遇的女職工，在生育和實施計劃生育或終止妊娠后的60日內，由用人單位填寫《滄州市城鎮職工生育津貼申報表》，持下列材料到參保地醫療保險經辦機構申領生育津貼：

（一）本人的身份證、結婚證、生育證原件及復印件，社會保障卡（醫保證和IC卡）；

（二）嬰兒出生或死亡醫學證明原件和復印件；

（三）計劃生育手術或終止妊娠術的醫學證明（須注明妊娠起止時間）；

（四）病歷復印件、費用明細總清單、醫療費用有效票據。

第五章 法律責任

第三十一條 用人單位未按時足額繳納生育保險費的，由社保經辦機構責令限期繳納或補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第三十二條 用人單位或者職工以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的生育保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究當事人及有關人員的刑事責任。

第三十三條 生育保險定點服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的生育保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，解除服務協議；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 

第三十四條 醫保經辦機構及其工作人員，因違反規定造成生育保險基金流失的，由人力資源和社會保障行政部門追回流失的生育保險基金；情節嚴重的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六章 附則

第三十五條 根據本市經濟社會發展和生育保險基金情況，市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門可以對職工生育保險的繳費標準、待遇支付標準提出調整意見，報市政府批準后施行。

第三十六條 城鎮職工生育保險市級風險調劑金參照《滄州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》的有關規定辦理。

第三十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第三十八條 本辦法自2012年10月1日起施行，有效期至2017年9月30日。以前制定的有關城鎮職工生育保險政策與本辦法不一致的，以本辦法為準�！�